Como conseguir o prontuário médico completo?

Caderno aberto com gráficos e anotações organizadas

O paciente tem direito de acessar e receber gratuitamente uma cópia de seu prontuário médico, sem precisar explicar por que deseja o documento. Para conseguir o prontuário completo, o ideal é fazer uma solicitação por escrito ao hospital, à clínica ou ao profissional responsável pela guarda dos registros e conservar o comprovante do pedido.

Esse direito está expressamente previsto no artigo 19 da Lei nº 15.378/2026, o Estatuto dos Direitos do Paciente. O Código de Ética Médica também proíbe o médico de negar acesso ao prontuário ou deixar de fornecer cópia quando solicitada, ressalvadas situações excepcionais previstas nas normas profissionais.

Apesar disso, muitos pacientes recebem apenas um resumo de alta, algumas folhas ou um relatório simplificado. Outros enfrentam demora, cobrança indevida, exigência de justificativa ou recusa sem fundamento.

Neste artigo, você entenderá como solicitar o prontuário, quais documentos devem fazer parte da cópia, quem pode pedi-la e o que fazer quando o hospital não entrega os registros completos.

O paciente tem direito a receber o prontuário médico?

Sim. O prontuário contém informações pessoais e sensíveis referentes à saúde do paciente. Embora o médico, a clínica ou o hospital sejam responsáveis por elaborar, armazenar e proteger o documento, as informações dizem respeito ao próprio paciente.

A Lei nº 15.378/2026 assegura ao paciente o direito de:

acessar o prontuário sem apresentar justificativa;
obter uma cópia sem custo;
solicitar a retificação de informações;
exigir que os registros sejam mantidos em segurança.

O direito também encontra proteção no Código de Ética Médica e na Lei Geral de Proteção de Dados, porque informações sobre saúde são classificadas como dados pessoais sensíveis.

Assim, o hospital não pode condicionar a entrega à autorização do médico que realizou o atendimento nem exigir que o paciente explique se pretende buscar uma segunda opinião, mudar de profissional ou ingressar com uma ação judicial.

O prontuário pertence ao paciente ou ao hospital?

Essa dúvida surge porque o documento fica armazenado no hospital ou no consultório.

De maneira simples, pode-se dizer que as informações pertencem ao paciente, enquanto a guarda e a conservação do prontuário são de responsabilidade do profissional ou da instituição de saúde.

Normalmente, o paciente recebe uma cópia, e o documento original permanece sob a guarda de quem realizou o atendimento. Isso permite a continuidade da assistência, protege o sigilo e preserva os registros para finalidades médicas e jurídicas.

A Lei nº 13.787/2018 estabelece regras para digitalização, armazenamento e manuseio dos prontuários e prevê, em regra, prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro antes que possam ser eliminados, sem prejuízo de prazos diferenciados previstos em regulamento.

O que deve constar no prontuário médico completo?

O conteúdo varia de acordo com o tipo de atendimento. Uma consulta simples não produz os mesmos documentos de uma internação, cirurgia ou parto. Entretanto, quando o paciente solicita o prontuário completo, a instituição não deve selecionar apenas aquilo que considera importante.

Conforme o caso, a cópia deve abranger:

ficha de identificação do paciente;
registros de consultas e atendimentos;
ficha de triagem e classificação de risco;
anamnese e exame físico;
hipóteses diagnósticas e diagnósticos registrados;
evoluções médicas;
evoluções e anotações de enfermagem;
prescrições médicas;
registros de administração de medicamentos;
pedidos e resultados de exames;
laudos de exames de imagem e laboratoriais;
relatórios de transferência e encaminhamento;
relatório ou descrição cirúrgica;
ficha anestésica;
checklist de cirurgia segura;
registros da recuperação anestésica;
controles de sinais vitais e balanços;
partograma e registros de monitoramento fetal, quando aplicáveis;
termos de consentimento e de recusa;
documentos de alta;
relatórios de intercorrências;
registros de fisioterapia, nutrição e de outros profissionais que participaram da assistência.

Em uma internação, o prontuário não é formado apenas pelas anotações do médico. Ele reúne documentos elaborados por toda a equipe responsável pelo cuidado.

Por isso, receber somente o resumo de alta, o relatório cirúrgico ou uma declaração do médico não significa que o prontuário completo tenha sido entregue.

Exames também fazem parte do prontuário?

Os pedidos, resultados e laudos dos exames utilizados durante a assistência devem integrar os registros do paciente. Em exames de imagem, porém, pode existir diferença entre o laudo escrito e as próprias imagens digitais.

Ao fazer o pedido, é recomendável mencionar expressamente:

“Solicito também os resultados, laudos e arquivos de imagens dos exames realizados ou armazenados pela instituição.”

Essa especificação reduz o risco de o paciente receber apenas os laudos e depois precisar formular novo requerimento para obter as imagens.

Se determinado exame foi realizado por laboratório ou serviço independente, pode ser necessário solicitar o arquivo diretamente ao estabelecimento responsável.

Como solicitar o prontuário médico completo?

O pedido deve ser direcionado ao setor de prontuários, Serviço de Arquivo Médico e Estatística — frequentemente chamado de SAME —, encarregado de proteção de dados, atendimento ao paciente ou administração da instituição.

O requerimento pode ser apresentado presencialmente, por e-mail, formulário eletrônico ou canal disponibilizado pelo hospital. O mais importante é que exista uma prova da solicitação.

O pedido deve conter:

nome completo do paciente;
CPF e documento de identificação;
data de nascimento;
período aproximado do atendimento ou internação;
indicação de que se pretende a cópia integral;
referência expressa a exames e registros multiprofissionais;
forma desejada para recebimento;
data e assinatura, quando necessária.

Se o pedido for presencial, solicite uma via protocolada. Se for encaminhado por e-mail, guarde a mensagem enviada, a confirmação de recebimento e eventuais respostas.

Modelo de pedido de prontuário médico completo

O paciente pode utilizar o seguinte modelo:

À [nome do hospital, clínica ou profissional]

Eu, [nome completo], inscrito(a) no CPF nº [número], solicito, com fundamento no artigo 19 da Lei nº 15.378/2026, no artigo 88 do Código de Ética Médica e nos artigos 18 e 19 da Lei Geral de Proteção de Dados, o fornecimento gratuito de cópia integral de meu prontuário, referente aos atendimentos realizados no período de [data ou período].

A solicitação compreende todos os documentos e registros existentes, inclusive fichas de atendimento e triagem, anamneses, evoluções médicas, registros de enfermagem e de outros profissionais, prescrições, checagem de medicamentos, pedidos, resultados, laudos e imagens de exames, relatórios cirúrgicos, fichas anestésicas, controles de sinais vitais, termos de consentimento, documentos de alta e registros de intercorrências, conforme aplicável.

Solicito que os documentos sejam disponibilizados em formato digital pelo e-mail [e-mail], sem prejuízo de outra forma segura de entrega indicada pela instituição.

[Cidade], [data].

[Nome e assinatura]

Não é necessário informar no pedido que existe suspeita de erro médico ou que os documentos serão encaminhados a um advogado. O paciente tem direito à cópia independentemente da finalidade.

O hospital pode exigir documentos para confirmar a identidade?

Sim. Como o prontuário contém dados sensíveis e protegidos por sigilo, a instituição deve confirmar a identidade de quem está fazendo o pedido.

É razoável solicitar documento de identificação, CPF e, quando o requerimento for apresentado por terceiro, procuração ou prova da representação legal.

Essa verificação protege o paciente. O que não é razoável é utilizar exigências sucessivas, desnecessárias ou impossíveis como forma de impedir o acesso.

Também é importante usar um canal seguro para o envio. O hospital pode adotar procedimentos de autenticação, senha ou retirada identificada para impedir que informações médicas sejam entregues a terceiros não autorizados.

Quem pode pedir o prontuário?

O próprio paciente é o principal titular do direito. Também podem solicitar a documentação, conforme o caso:

representante legal de criança ou adolescente;
curador ou responsável legal de pessoa incapaz;
procurador autorizado pelo paciente;
advogado com procuração que contenha poderes adequados;
outras pessoas legitimadas em situações específicas.

Quando o paciente é menor de idade, a instituição poderá solicitar documento que comprove a filiação ou responsabilidade. Em casos envolvendo adolescentes, devem ser consideradas também a autonomia progressiva, a natureza do atendimento e a proteção do sigilo.

O simples parentesco com um paciente adulto e capaz não autoriza automaticamente o acesso. Cônjuge, filhos, pais ou irmãos normalmente precisam demonstrar autorização ou uma hipótese jurídica que permita a entrega.

A família pode pedir o prontuário de paciente falecido?

O falecimento não elimina automaticamente o sigilo das informações médicas. Ao mesmo tempo, familiares podem ter interesse legítimo no acesso para compreender a causa da morte, verificar o atendimento, defender direitos ou conhecer informações relevantes para a saúde da família.

A legitimidade e os documentos exigidos podem variar conforme o grau de parentesco, a existência de manifestação anterior do paciente, eventual conflito entre familiares e a finalidade do pedido.

Na prática, a instituição poderá solicitar certidão de óbito, documentos que comprovem o parentesco e declarações adicionais. Diante de recusa, a situação deve ser analisada individualmente, pois pode ser necessária uma medida judicial para compatibilizar o interesse dos familiares com o sigilo do paciente falecido.

O hospital pode cobrar pela cópia do prontuário?

Desde a entrada em vigor da Lei nº 15.378/2026, o paciente possui direito expresso de obter cópia do prontuário sem ônus.

Por isso, a instituição não deve cobrar taxa para disponibilizar a cópia solicitada pelo próprio paciente. Se houver cobrança, peça que o fundamento seja informado por escrito e registre a exigência antes de efetuar qualquer pagamento.

Qual é o prazo para o hospital entregar o prontuário?

A Lei nº 15.378/2026 garante o acesso e a cópia gratuita, mas não estabelece no artigo 19 um número único de dias para a entrega de todo prontuário médico.

A LGPD, por sua vez, prevê que a confirmação de existência ou o acesso a dados pode ocorrer imediatamente, em formato simplificado, ou por declaração completa fornecida em até quinze dias. Esse prazo é uma referência jurídica importante para o exercício do direito de acesso aos dados pessoais, mas sua aplicação ao fornecimento material de um prontuário extenso pode exigir análise das circunstâncias e das normas específicas do serviço de saúde.

Assim, não é correto afirmar que todo prontuário, em qualquer situação, obrigatoriamente deve ser entregue em exatamente 15 dias. Contudo, a instituição deve responder e disponibilizar os documentos em prazo razoável, sem demora injustificada.

Se houver urgência médica, necessidade de continuidade do tratamento ou prazo processual, isso deve ser informado no requerimento e comprovado quando possível.

O que fazer se o prontuário vier incompleto?

Primeiro, compare os documentos recebidos com o tipo de atendimento realizado. Em uma cirurgia, por exemplo, a ausência da ficha anestésica, do relatório cirúrgico ou dos registros de recuperação merece esclarecimento. Em uma internação prolongada, períodos inteiros sem evoluções ou registros também devem ser questionados.

O paciente pode enviar uma complementação escrita, especificando os itens ausentes:

“Em resposta ao meu pedido, foram entregues apenas [indicar documentos]. Permanecem ausentes [listar registros]. Solicito a complementação integral e, caso algum documento não exista ou não esteja sob a guarda da instituição, peço que essa informação seja prestada formalmente por escrito.”

Essa última parte é importante. Se um documento não existe, foi extraviado ou nunca foi elaborado, a instituição não deve simplesmente ignorar o item. A resposta por escrito ajuda a esclarecer a situação e preserva uma prova relevante.

Não se recomenda escrever, anotar ou fazer marcações nos arquivos originais recebidos. Mantenha-os preservados e trabalhe em uma cópia.

É possível corrigir uma informação errada no prontuário?

O paciente pode solicitar a retificação de informações inexatas, direito atualmente previsto de forma expressa pela Lei nº 15.378/2026 e também protegido pela LGPD.

Entretanto, retificar não significa apagar o histórico clínico ou substituir silenciosamente uma anotação profissional. A integridade e a rastreabilidade do prontuário precisam ser preservadas.

Se houver erro em nome, documento, data, medicamento, alergia ou outra informação objetiva, o paciente deve indicar exatamente o dado incorreto e apresentar o elemento que demonstra a correção.

Quando existe divergência sobre a narrativa médica, pode-se requerer que a contestação ou a informação complementar do paciente seja formalmente registrada, sem destruição do conteúdo original.

O hospital pode alterar o prontuário depois do pedido?

O prontuário pode receber registros posteriores legítimos, desde que a autoria, a data, a hora e a natureza da inclusão sejam identificáveis. O que não se admite é alteração retroativa destinada a esconder uma falha ou fazer parecer que uma anotação existia desde o atendimento.

Em sistemas eletrônicos, devem existir mecanismos de integridade, autenticidade e rastreabilidade. A Lei nº 13.787/2018 exige que a digitalização e o armazenamento preservem a integridade, a autenticidade e a confidencialidade dos documentos.

Se a cópia entregue posteriormente apresentar diferenças relevantes, guarde todas as versões. Não descarte o primeiro arquivo e não confronte os documentos por meio de edições. Uma análise técnica poderá verificar metadados, assinaturas, datas e outras informações disponíveis.

O que fazer se o hospital negar ou não responder?

Se houver recusa, demora excessiva ou ausência de resposta, siga uma sequência organizada.

1. Solicite a justificativa por escrito

Não aceite apenas a afirmação verbal de que “o médico não autorizou” ou de que “o sistema não permite”. Peça a identificação do responsável pela decisão e o fundamento da negativa.

2. Reitere formalmente o pedido

Envie novo requerimento mencionando o protocolo anterior, o artigo 19 da Lei nº 15.378/2026, o Código de Ética Médica e o direito de acesso previsto na LGPD. Fixe um prazo razoável para resposta, considerando a urgência do caso.

3. Procure a ouvidoria ou o encarregado de dados

Hospitais e clínicas podem possuir ouvidoria, setor de proteção de dados ou encarregado responsável por receber solicitações dos titulares. Encaminhe a reclamação com os protocolos anteriores.

4. Registre reclamação nos órgãos competentes

Dependendo da instituição e da natureza do problema, podem ser avaliadas reclamações perante o Conselho Regional de Medicina, órgãos de defesa do consumidor, Autoridade Nacional de Proteção de Dados e canais administrativos do SUS.

Cada órgão possui atribuições diferentes. Uma reclamação administrativa pode apurar a conduta ou estimular a entrega, mas não substitui necessariamente uma medida judicial urgente.

5. Avalie uma medida judicial

Quando a documentação é necessária para continuidade do tratamento, análise de possível erro médico ou preservação de uma prova, é possível pedir judicialmente a apresentação do prontuário.

Conforme o caso, podem ser utilizadas medidas como exibição de documentos ou produção antecipada de prova, inclusive com pedido de urgência quando houver risco concreto na demora.

O STJ já reconheceu que negar à paciente o acesso ao próprio prontuário viola o direito básico à informação previsto no Código de Defesa do Consumidor e o Código de Ética Médica.

A recusa em entregar o prontuário gera indenização?

A recusa injustificada é ilícita, mas a indenização não deve ser tratada como automática em qualquer atraso ou dificuldade burocrática.

É necessário examinar a gravidade da conduta e suas consequências. A situação pode ser mais grave quando a negativa impede a continuidade do tratamento, causa perda de oportunidade terapêutica, inviabiliza o exercício de um direito ou é mantida mesmo após reiteradas solicitações.

Também deve ser analisado se houve exposição indevida dos dados, alteração, extravio ou destruição dos registros. Esses fatos podem produzir consequências próprias além da simples falta de entrega.

Por que o prontuário é importante em um caso de possível erro médico?

O prontuário permite reconstruir a sequência do atendimento e comparar aquilo que deveria ter sido feito com as condutas efetivamente registradas.

Ele pode revelar:

horário de entrada e classificação de risco;
sintomas relatados pelo paciente;
hipóteses diagnósticas consideradas;
exames solicitados e respectivos resultados;
tempo transcorrido até uma intervenção;
medicamentos prescritos e administrados;
sinais de piora e respostas da equipe;
intercorrências durante a cirurgia;
orientações de alta e cuidados pós-operatórios;
existência ou ausência de consentimento informado.

Ao mesmo tempo, o prontuário não é a única prova possível. Fotografias, mensagens, vídeos, comprovantes, relatórios posteriores e testemunhas podem complementar ou confrontar os registros.

Se você suspeita de uma falha, evite fazer acusações no próprio requerimento. Solicite o documento de forma objetiva, preserve a cópia exatamente como foi recebida e organize os demais elementos do caso.

Perguntas frequentes sobre prontuário médico

Preciso contratar advogado para solicitar o prontuário?

Não. O próprio paciente pode apresentar o pedido. A orientação jurídica pode ser necessária se houver recusa, urgência, suspeita de alteração ou dificuldade para definir quem possui os documentos.

Preciso explicar por que quero o prontuário?

Não. A Lei nº 15.378/2026 garante o acesso sem necessidade de justificativa.

O hospital pode entregar somente um relatório médico?

Não quando o pedido foi de cópia integral. Um relatório ou resumo de alta não substitui todos os registros que formam o prontuário.

Posso pedir prontuário de consulta particular?

Sim. O direito não se limita a internações hospitalares e também alcança registros mantidos em consultórios e clínicas.

Posso receber o prontuário por e-mail?

É possível solicitar formato digital, mas a instituição deve utilizar meio que preserve a segurança e a confidencialidade. Pode haver procedimento de autenticação ou canal próprio para download.

O prontuário pode ser cobrado?

A Lei nº 15.378/2026 assegura ao paciente cópia sem ônus.

O médico precisa autorizar a entrega?

O acesso não depende da concordância pessoal do médico que realizou o atendimento. A instituição responsável pela guarda deve observar o direito do paciente e verificar sua identidade.

O plano de saúde possui o prontuário completo?

Nem sempre. A operadora pode ter autorizações, guias e informações sobre os procedimentos, mas o prontuário assistencial normalmente fica sob a guarda do hospital, da clínica ou do profissional que prestou o atendimento.

Posso pedir o prontuário muitos anos depois?

Sim, desde que o documento ainda esteja sob guarda. A Lei nº 13.787/2018 prevê prazo mínimo de vinte anos contado do último registro antes da possibilidade de eliminação, ressalvadas regras específicas.

O que faço se faltarem folhas ou períodos inteiros?

Solicite complementação por escrito, identifique os itens ausentes e peça declaração formal se os registros não existirem ou não estiverem sob a guarda da instituição.

Conclusão

O prontuário médico é um direito do paciente e um documento essencial para a continuidade do tratamento, a obtenção de uma segunda opinião e a investigação de uma possível falha na assistência.

O pedido deve ser feito por escrito, com solicitação expressa da cópia integral, incluindo registros médicos, de enfermagem, exames, ficha anestésica, relatório cirúrgico, termos e demais documentos aplicáveis. O paciente não precisa justificar o pedido e, de acordo com a Lei nº 15.378/2026, tem direito à cópia gratuita.

Se o hospital entregar apenas parte dos registros, cobrar pela cópia, permanecer em silêncio ou negar o acesso, é importante guardar os protocolos e exigir uma resposta formal. Dependendo da urgência e da finalidade, podem ser adotadas medidas administrativas ou judiciais para obter e preservar a documentação.

Se você suspeita que sofreu um erro médico e está enfrentando dificuldades para acessar o prontuário, nosso escritório pode analisar a situação, orientar a solicitação dos documentos e avaliar as providências adequadas ao seu caso.

Fontes oficiais para consulta

Importante: este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. A existência de responsabilidade jurídica depende da análise individual dos fatos, documentos, normas aplicáveis e provas disponíveis.

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Como conseguir o prontuário médico completo e o que fazer se o hospital negar